Click here to download the form if you do not wish to complete it online.

Let Wel:

U is persoonlik verantwoordelik vir die rekening.
Privaat/uitgekontrakteerde fooie word gehef.
Konsultasies is betaalbaar na afloop van die konsultasie.

* Verpligte Inligting

Persoon verantwoordelik vir die rekening


Mediese fonds besonderhede